أدت قضية موظفة في دار رعاية المسنين من Randers إلى مراجعة كيفية تعامل مراكز الرعاية في البلاد مع الأدوية، والنتيجة تسبب القلق.
فقد حُكم يوم الأربعاء على مساعدة في دار رعاية المسنين في راندرز والبالغة من العمر 60 عاماً بالسجن 16 عاماً بتهم ارتكابها أربع محاولات قتل، حيث أعطت نزلاء Plejecenter Tirsdalen أدوية لا ينبغي أن يأخذوها.
ويظهر تقرير من الوكالة الدنماركية لسلامة المرضى مشاكل في التعامل مع الأدوية في العديد من الأماكن.
اقرأ أيضاً | في قضية استثنائية: الحكم على موظفة (عمرها 60 عام) في دار رعاية المسنين بالسجن 16 عاماً
وبناءً على طلب من TV 2 فقد راجعت الوكالة جميع عمليات التفتيش الاستقصائية الـ 98 التي تم إجراؤها في مراكز الرعاية الدنماركية في عام 2022، حيث اتضح في 70% من عمليات التفتيش أن هناك مشاكل في التعامل مع الأدوية.
نتائج التفتيش في بيان من الوكالة الدنماركية لسلامة المرضى
- في 69 من 98 دار رعاية تم إجراء فحص استقصائي في عام 2022، وتم العثور على مشاكل التعامل مع الأدوية.
- وفي 28 من أصل 98 دار رعاية خلص التفتيش إلى وجود أوجه قصور خطيرة في سلامة المرضى، وانتهى المطاف بـ 11 دار رعاية صنفت في أسوأ فئة “مشاكل حرجة ذات أهمية لسلامة المرضى”، بينما انتهى الأمر بـ 17 دار رعاية في ثاني أسوأ فئة وهي “مشاكل رئيسية ذات أهمية لسلامة المرضى”.
- كما أسفر ما مجموعه 27 عملية تفتيش عن تحقيق بأمر قضائي أو تمديد أمر قضائي، ما يمثل 27.5% من الحالات.
- وتظهر المراجعة أيضًا أنه في كل فحص رابع كان هناك نقص كبير أو خطير في سلامة المرضى مع التعامل مع الأدوية كجزء من المشاكل. هاتان الفئتان هما أقسى فئتين تم العثور عليهما في عمليات التفتيش.
- وبحسب المسح ، لا توجد غرف للأدوية في 34 من أصل 67 بلدية في دور الرعاية ، ويتم تخزين الأدوية حصريًا مع المواطن. 11 من الـ 67 بها غرف طبية لا يوجد فيها تسجيل دخول ، و 9 من الـ 67 لديها ممارسات مختلفة في دور رعاية المسنين الفردية.
وفقًا لشارلوت هورث كبيرة الأطباء ورئيسة الوحدة في الوكالة الدنماركية لسلامة المرضى، فقد تكون أسباب التصنيفات هي أن النزلاء يتلقون الدواء الخاطئ أو دواء شخص آخر، أو أقل أو أكثر من الأدوية المخصصة لهم: “سبب خطورة الأمر هو أن بعض أنواع الأدوية يمكن أن تسبب العديد من الآثار الجانبية الخطيرة وتكون قاتلة في النهاية. إن الأدوية التي يجب إعطاؤها مرة واحدة في الأسبوع ربما يتم إعطاؤها مرة واحدة في اليوم ، ويمكن أن يكون هذا النوع من الخطأ بالتحديد خطيرًا”.
أمثلة على التقصير في إعطاء الأدوية للنزلاء بحسب التقرير
ومن الأمثلة على المشاكل فقد اتضح أن مسن في دار رعاية لم يتلق دواء القلب الذي كان يجب أن يتناوله لمدة أربعة أيام، ولم تستطع السجلات ولا الموظفون شرح سبب عدم إعطائه دواء القلب.
وخلال فحص آخر وجدت إدارة التفتيش أن الدواء قد تجاوز تاريخ الصلاحية بما لا يقل عن خمسة أشهر.
تظهر المراجعة أيضًا أنه في كل فحص رابع كان هناك نقص كبير أو خطير في سلامة المرضى مع التعامل مع الأدوية كجزء من المشاكل. هاتان الفئتان هما أقسى فئتين تم العثور عليهما في عمليات التفتيش.
ووفقاً للمسح الذي أجرته kommune.dk ، فإن الاتجاه هو أن دور رعاية المسنين الأحدث توفر استخدام أنظمة السجلات بينما هناك العديد من البلديات ذات المباني القديمة وهي التي لا تحتوي على أنظمة تسجيل.
أمثلة على الأخطاء في إدارة الدواء
ومن الأمثلة على المشاكل مراجعة الأدوية التي أظهرت أن المواطن لم يتلق دواء القلب الذي كان يجب أن يتناوله منذ أربعة أيام. لم تستطع السجلات ولا الموظفون شرح سبب عدم إعطاء دواء القلب.
خلال فحص آخر ، وجدت إدارة التفتيش أن المستحضر قد تجاوز تاريخ الصلاحية بما لا يقل عن خمسة أشهر.
خلال الفحص ، عثرت المفتشية على قلم أنسولين في حوزة مواطن تجاوز تاريخ انتهاء صلاحيته سبعة أشهر، وأثناء الفحص لم تتمكن إدارة التفتيش من العثور على أقراص المورفين الخاصة بالمواطن في علبة دواء المواطن.
كما أظهرت عينة أن العاملين في مركز رعاية لم يتم إرشادهم حول كيفية إدارة الأنسولين، حيث أظهرت عينة من ثلاثة سجلات عدم وجود وثائق تفيد بأن المواطنين الثلاثة قد تلقوا الدواء الذي كان من المفترض أن يأخذوه، ولم يتمكن الموظفون من شرح ما إذا كان مريض السكري قد تلقى الأنسولين الموصوف، ويمكن للمفتشية العثور على العديد من الثغرات في الجدول الزمني لقياسات السكر في الدم.
المصدر: تقارير التفتيش من عام 2022 ، الوكالة الدنماركية لسلامة المرضى.
وتوضح شارلوت هيورت أن الأخطاء يمكن أن تكون بسبب نقص المهارات أو ضيق الوقت للمهمة أو سوء الفهم أو ربما لم يتم وضع التعليمات المناسبة للموظفين.
